Discromie dentali intrinseche: quale trattamento?

Le discromie dentali intrinseche sono delle alterazioni del colore del dente che avvengono durante il periodo di formazione e maturazione del dente e per questo vengono chiamate intrinseche.

Le discromie estrinseche sono invece dovute da agenti esterni al dente e possono essere quasi sempre facilmente rimosse. Un esempio di discromia estrinseca è la discromia causata dall’utilizzo prolungato di collutori che presentano clorexidina al loro interno. Un esempio di discromia intrinseca è la discromia causata dall’utilizzo di alcuni farmaci, in particolare antibiotici come le tetracicline che possono causare una alterazione del colore del dente come si può notare nel caso discusso qui. 

Qual è il trattamento migliore per queste discromie? Ogni caso è diverso, e oggi ti presenterò un caso molto particolare!

In questo articolo discuterò di un caso clinico in cui sono presenti delle discromie intrinseche di colore verde e disposte a bande: un particolare tipo di discolorazione non causato dall’utilizzo di antibiotici.

Ecco la foto del giovane paziente che presenta discromie dovute all’atresia delle vie biliari.

In questo articolo scoprirai:

• Che cos’è l’atresia delle vie biliari e l’iperbilirubinemia
• Perchè i pazienti trapiantati di fegato nei primi due anni di vita presentano discromie intrinseche verdi
• Quali sono i nuovi farmaci che assume un paziente trapiantato di fegato: dalla ciclosporina al tacrolimus
• Le condizioni orali dei pazienti trapiantati di fegato
• Come si può gestire una forte discromia causata dall’atresia delle vie biliari
• Lo sbiancamento domiciliare: per quanto tempo?
• Presentazione del caso clinico: immagini fotografiche
• Bibliografia

Che cos’è l’atresia delle vie biliari e l’iperbilirubinemia

L’atresia delle vie biliari è una malformazione congenita del fegato in cui le vie biliari vengono progressivamente distrutte. Questo causa un accumulo di bile nel fegato con danno dello stesso. Per questo, la condizione patologica viene trattata, nei primi due anni di vita del neonato, con un trapianto di fegato.

Il mio paziente, uno studente di medicina molto in gamba, mi racconta la sua storia e mi riferisce che a causa dell’atresia delle vie biliari è stato operato per un trapianto di fegato durante il primo anno di vita e da allora assume immunosoppressori, in particolare il farmaco Tacrolimus, di cui parlerò in seguito.

L’atresia delle vie biliari, prima di essere trattata con il trapianto causa iperbilirubinemia. L’iperbilirubinemia è causata da alti livelli di bilirubina nel sangue. La bilirubina è una componente della bile ed è prodotta in gran parte dalla degradazione dell’emoglobina in seguito alla distruzione dei globuli rossi.

Perchè i pazienti trapiantati di fegato nei primi due anni di vita, presentano discromie intrinseche verdi

Durante l’iperbilirubinemia la bilirubina si distribuisce e deposita in diversi tessuti in tutto il corpo. I tessuti molli come la pelle hanno un turnover cellulare molto alto e quindi la pigmentazione sparisce presto. Nei tessuti mineralizzati come i denti, invece, rimane permanentemente intrappolata poiché questi tessuti perdono la loro attività metabolica durante la maturazione. Se la bilirubina si deposita durante la formazione del dente questa può causare una discolorazione permanente dei denti. La causa più comune dei denti “verdi” è proprio l’atresia biliare (Chambers et al., 2012).  Nel mondo, l’incidenza dell’atresia biliare è approssimativamente 1: 10000  (Chambers et al., 2012).

La deposizione della bilirubina altera la mineralizzazione della dentina e in particolare solitamente lo strato di dentina coinvolto è quello intermedio: vi è uno strato esterno della dentina intatto formato prima della fase di iperbilirubinemia, uno strato itermedio dove la dentina viene pigmentata dalla bilirubina e uno strato interno che si forma dopo il controllo della malattia, che in questo caso, si forma dopo il trapianto di fegato e il ripristino dell’equilibrio tra la bilirubina prodotta ed escreta.

La pigmentazione verde della dentina è chiramente visibile attraverso lo smalto traslucido. La posizione delle bande verdi indicano il periodo in cui è avvenuta la fase di iperbilirubinemia. In questo caso, possiamo approssimare che la fase di iperbilirubinemia sia avvenuta dai primi sei mesi ad un anno di vita, poichè la porzione di smalto coinvolta è quella più incisale come si nota nella foto.

Quali sono i nuovi farmaci che assume un paziente trapiantato di fegato: dalla ciclosporina al tacrolimus

La ciclosporina è un farmaco immunosoppressore che previene il rigetto dell’organo e viene utilizzato proprio durante i trapianti di organo. A fine degli anni ’90 e inizio degli anni 2000 un nuovo farmaco, il cui principio attivo è chiamato tacrolimus ha sostituito l’utilizzo della ciclosporina nei pazienti trapiantati di fegato perchè risultato migliore rispetto alla ciclosporina in questo particolare tipo di trapianto d’organo. I farmaci di riferimento che contengono come principio attivo il tacrolimus sono Profrag e Advagraf.

Ho scoperto, svolgendo una ricerca della letteratura, che questo farmaco non causa ipertrofia gengivale, una condizione spesso riscontrata nei pazienti che utilizzano per periodi prolungati la ciclosporina (Wondimu et al., 2001).

Le condizioni orali dei pazienti trapiantati di fegato

Secondo lo studio di Wondimu et al., pubblicato nel 2001 il 76% di bambini trapiantati di fegato presentano ipoplasia o discromie dentali.

Il 50% dei bambini inclusi nello studio ha subito un trapianto di fegato a causa dell’atresia delle vie biliari e tutti hanno presentato una discromia dentale verde. Questi dati sono confermati anche dallo studio di Ferrazzano et al. pubblicato nel 2013 in cui vengono paragonate le condizioni orali in piccoli pazienti trapiantati e pazienti “controllo” che non hanno subito il trapianto. Nei pazienti trapiantati si riscontra una prevalenza più alta (65.8%) di difetti dello smalto rispetto al gruppo controllo di soggetti sani (21.8%). La differenza tra il DMFT tra i due gruppi è risultata essere statisticamente significativa e il gruppo che ha subito il trapianto presenta maggior rischio di sviluppare carie. Inoltre, il 44.7% dei pazienti trapiantati e il 28.2% del gruppo controllo presentano sanguinamento al sondaggio.

Come si può gestire una forte discromia causata dall’atresia delle vie biliari

Abbiamo scoperto che la discromia è presente nello strato intermedio della dentina. Uno dei metodi che può migliorare l’estetica del sorriso del paziente che ha sofferto di iperbilirubinemia è l’utilizzo dello sbiancamento domiciliare.

Lo sbiancamento domiciliare: per quanto tempo?

In questo caso, il paziente richiede di migliorare l’estetica del suo sorriso ed eliminare le bande verdi presenti in particolare nel secondo e quinto sestante. Nel contempo, vorrebbe riallineare i denti nell’arcata inferiore.

Per questo motivo, il trattamento, è stato eseguito in un primo momento solo nell’arcata superiore, dopo essermi assicurata che il sorriso del paziente non venisse compromesso dalla mia scelta terapeutica. Nonostante esistano studi che confermano che lo sbiancamento domiciliare possa essere utilizzato anche durante la terapia ortodontica invisibile, in accordo con l’ortodontista, abbiamo preferito iniziare il trattamento dall’arcata superiore. Sarà poi completato anche inferiormente a termine del trattamento ortodontico.

Ho creato delle mascherine sbiancanti senza serbatoio che il paziente ha indossato tutte le notti per due mesi.

Nelle immagini successive vedrai l’evoluzione del caso a 1 e 2 mesi. Ho deciso, in accordo con il paziente, che mi riferisce non aver avuto sensibilità durante i due mesi di trattamento, di mantenere il protocollo per altre 3 settimane.

Presentazione del caso clinico: immagini fotografiche

Bibliografia

1. Chambers, C.P., O’Morain, D., Keightley, A., Welbury, R.R., 2012. A Case Report of Green Pigmentation in the Permanent Dentition. Journal of Dentistry for Children 79, 189–192.
2. Ferrazzano, G.F., Sangianantoni, G., Cantile, T., Iorio, R., Ingenito, A., 2013. Oral health status in liver transplant Italian children. Eur J Paediatr Dent 14, 323–327.
3. Rosenthal, P., Ramos, A., Mungo, R., 1986. Management of children with hyperbilirubinemia and green teeth. The Journal of Pediatrics 108, 103–105. https://doi.org/10.1016/S0022-3476(86)80780-6
4. Wondimu, B., Németh, A., Modéer, T., 2001. Oral health in liver transplant children administered cyclosporin A or tacrolimus. Int J Paediatr Dent 11, 424–429. https://doi.org/10.1046/j.0960-7439.2001.00305.x