La precision medicine in parodontologia

La precision medicine in parodontologia ha l’obiettivo di personalizzare l’assistenza medica

Il congresso SIdP che si è svolto a Rimini il 21-23 marzo 2019 è stato dedicato alla personalized periodontology.  Grazie a percorsi diagnostici più raffinati e alla possibilità di mettere in atto trattamenti sempre più personalizzati, si è intrapresa la strada di una visione più olistica del paziente.  Per quello si parla di “Precision Medicine” parodontale. 

La precision medicine in parodontologia senza l’igienista dentale?

Non si può fare una “precision medicine” parodontale senza la presenza, nel team odontoiatrico, dell’igienista dentale. Con questo articolo vi spiegherò il perché.  Vorrei che questa lettura fosse utile ai professionisti come momento di aggiornamento e di riflessione. Uno spazio in cui ho trascritto i concetti per me più interessanti trattati durante questi tre giorni di Congresso: vi riporto alcuni miei appunti,  considerazioni, foto, diagrammi e articoli scientifici in supporto alla nostra professione clinica. 

Tra gli argomenti trattati troverete il counseling motivazionale per il paziente parodontale con l’interessante intervento della psicologa e igienista dentale Martina Gangale, l’approccio valutativo dei fattori di rischio del paziente, il concetto di immune fitness, la nuova classificazione e molto altro.

Buona lettura!

Spunti di riflessione sul counselling motivazionale per il paziente parodontale

• Sta per uscire una review della letteratura su Cochrane dal titolo: “Psychological interventions to improve adherence to oral hygiene instructions in adults with periodontal disease” rimanete aggiornati su questo titolo!
• Dobbiamo utilizzare delle domande evocative per riuscire a instaurare un rapporto di empatia e fiducia in grado di motivare il paziente intrinsecamente. Il nostro intervento deve essere personalizzato e con un goal ben definito.
• Utilizzo durante il colloquio le leve motivazionali che sono essenzialmente 7:

1. economica
2. salutistica
3. estetica
4. sociale
5. funzionale
6. psicologica
7. gioco: con i bambini

• Un altro concetto importante  che ho imparato è lavorare sui bisogni del paziente. il clinico deve essere in grado di capire quali sono i bisogni del paziente in modo da far leva su questi per la motivazione intrinseca.

Nuovi pensieri generano nuove azioni che si traducono in nuovi atteggiamenti.

Vi presento ora i 6 step per la motivazione del paziente parodontale:

1. Definire il problema: caso clinico con foto del paziente, definire l’eziopatogenesi della malattia parodontale
2. Sviluppare consapevolezza: faccio capire al paziente la problematica rendendolo consapevole del problema, ad esempio facendo vedere dalla radiografia la perdita d’osso, lo rendo partecipe, commentare lo status radiografico
3. Mobilitare le emozioni: domande evocative, stimolare l’immaginazione, individuo i bisogni e le leve motivazionali, no comunicazione diretta, faccio parlare il paziente, rispetto il silenzio, mostro empatia
4. Trovare soluzioni: fornire istruzioni per l’igiene orale personalizzate ed adeguate, far vedere e far provare
5. Stipulare il contratto: concordare una strategia di azione patient centered per obiettivi comuni. Quanto è disposto il paziente a cambiare le sue abitudini? Importante fare questa domanda al paziente
6. Sugellare l’incontro: essere fermi, professionali, ma con occhi amici.

Riassumendo…

• Foto intraorali: frontale, 2 occlusali e due laterali senza e subito dopo con rivelatore di placca
• Sondaggio parodontale
• Dialogo motivazionale con il paziente: e di istruzioni, spiegazione della malattia parodontale. Come si sentirebbe se la situazione si aggravasse?
• Seduta professionale e impostazione delle sedute successive, decidere che approccio terapeutico è migliore per il paziente (one stage, quadranti, sest)
• Durante la seconda seduta consegno al paziente lo studio del suo caso
• Impostazione dei richiami – 2 settimane dopo la conclusione della terapia
• Rivalutazione a 3 mesi
• Richiami tri o quadrimestrali: aggiorno il caso del paziente, risk assessment

Il concetto di IMMUNE FITNESS

Durante la fase di diagnosi e inizio della terapia devo valutare 5 aspetti fondamentali nel paziente parodontale affinchè io possa effettivamente eseguire una “Precision medicine” parodontale.

1.Epigenetica
2.Life style
3.Biofilm
4.Condizioni sistemiche
5.Altri fattori

Esempio di “multicausality pie chart” per la valutazione dei fattori di rischio

L’immune fitness de paziente parodontale

Il paziente parodontale ha un’immune fitness ridotta, ci sono vari fattori causali che devono essere presi in considerazione quando si fa un piano terapeutico.

E’ importantissimo introdurre nel piano terapeutico anche del tempo dedicato alla motivazione (che non è solo istruzione) come vero e proprio step terapeutico. Questo intervento deve essere considerato alla pari degli interventi di scaling perché anche questa è una parte fondamentale per decretare il successo della terapia.

Quanto è importante il ruolo dell’igienista dentale durante questa fase?

A questo concetto si lega anche il concetto di supportive precision medicine: possiamo contribuire alla salute del paziente intercettando precocemente problemi cardiovascolari e diabetici. Molti pazienti che hanno parodontite hanno anche diabete e molti non lo sanno ancora. Ho scoperto che esistono delle app che calcolano la percentuale di rischio di infarto nei 10 anni a seconda degli indici che vi riporto con questa immagine:

Gli algoritmi decisionali per la nuova classificazione

E’ stato presentato dal professor Tonetti il nuovo articolo sugli algoritmi decisionali che aiutano il clinico nella diagnosi di parodontite secondo la nuova classificazione, trovate l’articolo cliccando qui

Vi riporto in sequenza tutte le immagini che ci guidano alla diagnosi, tratte dall’articolo sopra citato:

Gli indici clinici per la precision medicine in parodontologia

Nei pazienti parodontali è importante eseguire due indici: BoP e FMPS, utilizzo questa cartella da periotools che può essere salvata come pdf o stampata. Il BoP, in assenza di perdita di CAL, stabilisce se ho salute o gengivite: con una percentuale maggiore del 10% di sanguinamento al sondaggio sono in una situazione di gengivite.

Quando la ri-strumentazione non chirurgica diventa “mantenere la malattia”

Questo è un  concetto molto interessante che ha spiegato in modo molto chiaro il Professor Filippo Graziani. Dopo aver eseguito terapia parodontale non chirurgica su tutta la bocca, se alla rivalutazione ho ancora dei siti con tasche attive quando decido di ristrumentarle o eseguire una terapia chirurgica? Lo devo decidere sito per sito valutando se io come clinico ho rimosso in modo corretto tutto il tartaro, se il paziente è riuscito a pulire bene il sito e il tipo di difetto osseo presente.

Se la bocca è pulita  ma nel sito con sondaggio superiore o uguale a 5 mm c’è placca in quel sito c’è il 100% di placca, anche se il FMPS del paziente è basso!

Inoltre valuto il tipo di difetto osseo. È un difetto intraosseo, sovraosseo o a cratere? Teniamo in considerazione che le forcazioni sono più difficili da gestire in modo non chirurgico.

NON manteniamo la malattia.

Se riusciamo a risolvere l’80% con la terapia non chirurgica non è detto che continuando a eseguire terapia di supporto o levigature riusciamo a migliorare il restante 20%. Per esempio, nei difetti di forcazioni di secondo grado sarà più difficile riuscire a risolvere il difetto solo con terapia non chirurgica. Questo però non vuol dire che non dobbiamo provarci comunque all’inizio della terapia!

In radiografia, il risultato della nostra terapia non chirurgica è più visibile nei difetti infraossei rispetto a quelli orizzontali.

Su questo argomento, vi lascio le immagini di una interessante ricerca del Professor Cristiano Tomasi: una analisi multilivello sulla probabilità di chiusura della tasca parodontale in relazione alla profondità di sondaggio, al sito trattato e a fattori legati al paziente. Credo che questo articolo debba essere conosciuto da tutti gli igienisti dentali.

Il protocollo MINST per la precision medicine in parodontologia

Si è parlato, durante la relazione del professor Nibali, di terapia minimamente invasiva nei difetti parodontali e vi rimando, con questa foto, al suo protocollo.

Non siamo una clinica di pulizia, non siamo qui per pulire denti, il nostro lavoro è un altro.

Questa una delle frasi che mi è rimasta più impressa, ribadita dalla professoressa Dagmar Else Slot dell’Università ACTA di Amsterdam: una igienista dentale che dovrebbe essere di ispirazione per tutti i professionisti perché è una ricercatrice, professoressa e clinica di spessore. Cercate i suoi interessanti articoli su Pubmed

Spero abbiate trovato questo articolo interessante e che possa aiutarvi nella vostra pratica clinica.

In merito al protocollo MINST che vedete in questa ultima immagine ho riportato in questo articolo degli interessanti spunti di lettura! Leggilo qui!